Nome

E-mail

CPF

Data de Nascimento

Telefone Celular

Telefone Residencial

Telefone de Contato

Nome do Contato

Estado Civil SolteiroCasadoSeparadoDivorciadoViúvo

Possui filhos? SimNão

Está trabalhando? SimNão

Profissão

Grau de Instrução

Religião

Quais os temas que lhe trazem à terapia?

Por que agora?

Já fez terapia ou outro tipo de tratamento? SimNão

Que idade tinha?

Quanto tempo durou?

Como foi a experiência?

Assinale, os itens que se aplicam a você (presente e passado):Dores nos olhosDores de ouvido/ perda de audiçãoDanos cerebraisEpilepsiaProblemas neurológicosProblemas cardíacosUso de anfetaminasUso de cocaína ou maconhaUso de benzodiazepínicosJá fez alguma cirurgia

Assinale os medicamentos que você está tomando atualmente:AprazClonotrilDalmadormDiazepamDiempaxDormonidEutonisFrontalLexotamLimbitrolLoraxNoctalRivotrilSomaliumUrbanilValiumOutro

Qual outra medicação você está tomando?

Você considera estar com boa saúde? SimNâo

Caso afirmado, quantos meses?