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História Clínica Preliminar
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Casado
Separado
Divorciado
Viúvo
Possui filhos?
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Sim
Não
Está trabalhando
*
Sim
Não
Profissão
Grau de Instrução
Religião
Quais os temas que lhe trazem à terapia?
Por que agora?
Já fez terapia ou outro tipo de tratamento?
Sim
Não
Que idade tinha?
Quanto tempo durou?
Como foi a experiência?
Assinale, os itens que se aplicam a você (presente e passado):
Dores nos olhos
Dores de ouvido/ perda de audição
Danos cerebrais
Epilepsia
Problemas neurológicos
Problemas cardíacos
Uso de anfetaminas
Uso de cocaína ou maconha
Uso de benzodiazepínicos
Já fez alguma cirurgia
Relacione os medicamentos que você está tomando atualmente:
Apraz
Clonotril
Dalmadorm
Diazepam
Diempax
Dormonid
Eutonis
Frontal
Lexotam
Limbitrol
Lorax
Noctal
Rivotril
Somalium
Urbanil
Valium
Outro
Qual outra medicação você está tomando?
Se você é mulher, você está grávida?
Sim
Não
Caso afirmado, quantos meses?
Você tem história de:
Ansiedade excessiva
Anorexia ou bulimia
Automutilação (ferir-se propositalmente)
Crise de pânico
Depressão
Dificuldade em se relacionar com outras pessoas
Dificuldade para sair de casa
Dores de cabeça resistentes a tratamento
“Nervoso” “Ataques de fúria”
Ouve vozes ou diálogos dentro da cabeça
Pensamentos persistentes/ obsessivos/ intrusivos/ difíceis de se livrar
Pensamentos suicidas
Pressão alta
Psicoterapias anteriores com poucos resultados
Sensação de não pertencer
Sonambulismo
Sobrepeso Distúrbio de alimentação
Tentativas de suicídio
Transtornos do sono Insônia Pesadelos
Vê-se “diferente” no espelho
Você considera estar com boa saúde?
Sim
Não
Se “não”, que tipo de problemas de saúde você está enfrentando?
Você realiza alguma atividade física?
Sim
Não
Qual?
Como considera sua alimentação e ingestão de açúcar no momento?
Como funciona seu intestino ?
Você bebe algum tipo de bebida alcoólica?
Sim
Não
Qual? Com que frequência?
Como você costuma enfrentar situações difíceis ou de estresse? (estratégias que funcionam)
Como é o seu relacionamento no trabalho, amigos, na família, companheiro, cônjuge e filhos?
Cite algumas das suas qualidades que ajudam a lidar com a vida.
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